xx鄉(鎮)人民政府：

　　申請人：xxx，性別，年齡，農民，家住赤南鄉平樂村新房子村民組。

　　申請事由：我家共有七口人，現有住房三間，于1982年修建，由于年久失修，房屋到處都是裂縫，再加上風吹雨淋，房屋更是破爛不堪，屬于危房。我家住在山腰上，不通公路，生產、生活資料都靠人力打運，我年歲已高，又身患腰椎間盤突出癥，已無法背扛，生活真是苦不堪言，山高缺水，每逢到枯水季節，根本沒有水吃。只有跑到二三里遠的山腳下去背水吃。用電也存在嚴重困難，由于離公路遠，沿線又都是森林，電損耗特別嚴重，且經常停電，面對如此惡劣環境，我附近的村民都已舉家牽走，只剩我一家人，飲水、照明更是問題。

　　面對如此困境，我簡直無法生活下去，現正逢新農村建設的大好時光，我感覺生活有了希望，黨和政府非常關心老百姓的生活問題，讓我們的環境實現通路、通水、通電，我所在的村莊正在實施規劃，規劃在三叉河壩處，我的農田也正好在三叉河壩處，所以我特申請搬遷。

　　懇請政府大力支持，批準異地移民搬遷為盼!

　　申請人：xxx xxx年 xx月xx日。

　　甲方：_________

　　地址：_________

　　法定代表人：_________

　　乙方：_________

　　地址：_________

　　法定代表人：_________

　　就甲方委托乙方搬遷事宜，經雙方協商達成如下協議：

　　一、甲方應將搬運的小件物品提前打包、整理，文件資料要裝箱封好，電腦要拆掉連線，所需搬運物品集中堆放。

　　二、乙方應派專業負責人員，配合甲方工作。

　　三、乙方在搬運過程中，做到服務熱情周到，保證物品完整無損，服從甲方的分配與指揮，將物品碼放到位，如在搬運過程中發生丟失或損壞，乙方應負責賠償。

　　四、搬遷日期：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，具體搬遷時間待電話通知而定。

　　五、搬運費用：每車次_________元人民幣，按實際車次結算。

　　六、結算方式：甲方在全部搬運結束后_________個工作日內結清運費，乙方同時提供正式運輸發票。

　　七、未盡事宜，雙方協商解決。

　　八、此協議一式二份，雙方各持一份，雙方代表簽字后生效。

　　甲方(蓋章)：_________　　　　　　　　乙方(蓋章)：_________

　　代表(簽字)：_________　　　　　　　　代表(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

　　簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________。